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〒701-4302 岡山県瀬戸内市牛窓町牛窓4808-3 (有)栄町ヤマト薬局
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主  訴 今一番治したい症状をお書き下さい。
病  名 病院で、医師から告げられた病名がありましたらお書き下さい。
体  格 身長 cm ・ 体重 kg
体  質 □冷え症  □寒がり  □暑がり
□のぼせ症  □冷え・のぼせ交互  □アレルギー体質
○かきやすい/○普通/○かきにくい  □汗が黄色い
精  神 □神経質  精神不安 〔□イライラ  □驚きやすい  □ゆううつ感  □不安感 〕
睡  眠 □不眠 〔□入眠困難  □眠りが浅い  □夢を多く見る 〕  □寝汗をかく
全身症状 むくみ 〔□顔  □まぶた  □手  □足  □全身 〕
□疲れやすい  □倦怠感(だるい)  □元気がない  □悪寒(ザワザワと寒気がする)
血  圧 ○高い/○普通/○低い/○不安定/○不明
最高血圧   最低血圧
皮 膚 状 態 ○乾燥/○潤いがある/○どちらとも言えない
症 状 □かゆい  □発疹  □発赤  □炎症  □化膿  □出血  □フケ症

分泌物がある場合の色
〔□透明  □黄色帯びている  □黄緑帯びている  □濁っている 〕
□痛い  □重い  めまい 〔□回転性  □ふわふわ感  □立ちくらみ  □ふらつく 〕
顔の色・ツヤ 顔の色 〔○赤黒い/○赤い/○白い/○青白い/○黄色い/○黄黒い/○特徴なし 〕
顔のツヤ 〔○ある/○ない/○普通 〕
□あぶら性
症 状 □にきび・吹き出物   □面ちょう
目(眼) □充血  □痛い  □かゆい  □目ヤニが多い  □涙が多い
□乾燥感  □かすむ  □黄色い  □まぶたが重い  □眼精疲労
□視力減退  □辺縁が黒い(クマ)  □白内障  □緑内障
□耳鳴り  □難聴  □耳だれ  □炎症(中耳炎など)
全 般 □鼻血  □臭いがわからない  □鼻汁がのどに落ちる  □鼻づまり  □鼻の中が乾く
鼻 水 量 〔○多い/○少ない/○ない 〕
色 〔○透明/○白色/○黄色帯びている/○鼻水はない 〕
□ちくのう症
□口の中が苦く感じる  □口が乾いて飲みたい  □口が乾くが飲みたくない
□唾液が多い  □口の中が粘る  □口内炎  □口臭
の  ど □つかえ感  □異物感  □痛い  □扁桃腺炎  □声がかれる  □鼻鼾(いびき)
舌苔(舌表面の白いこけ)の多少 〔○厚い/○薄い/○ほとんど見られない 〕
□舌先が痛む  □舌がもつれる
循 環 器 □胸部のどうき  □腹部のどうき  □下腹部のどうき
呼吸器 全 般 □せき  □呼吸困難  □ヒューヒュー  □ゼーゼー  □息切れ  □くしゃみ
痰(たん) 痰の量 〔○多い/○少ない/○ない 〕
痰の性質 〔○粘稠で切れにくい/○粘稠だが切れやすい/○稀薄(うすい)/○痰はない 〕
痰の色 〔□透明  □白色  □黄色帯びている  □血が混じる 〕
大 便 排便状況 便通 〔○(1日に1回)/○(1日に2〜3回)/○(1日に数回)/○(2〜3日に1回)/
○(4〜5日に1回)/○(1週間以上ない) 〕
□便秘  □出難い  □便秘で下剤を服用している  □血便(黒い便)
硬 さ ○硬い/○兎糞状(コロコロ便)/○普通便/○出がけ硬く後軟便/
○軟便/○下痢/○下痢便秘交互
ぢ 疾 □切れ痔(さけ痔)  □痔核(イボ痔)  □脱肛(出痔)
 □かゆ痔(肛門周囲炎)  □痛痔  □痔出血
小 便(尿) 日中 回・就寝後
尿量 〔○多い/○少ない/○普通 〕
排尿頻度 〔○近い/○遠い/○普通 〕
尿の色 〔○濃い/○薄い/○どちらとも言えない 〕
□血尿  □出にくい  □残尿感  □排尿痛  □排尿時に熱感がある
食欲 〔○旺盛/○普通/○不振 〕
痛む 〔○空腹時/○食後/○食事に関係ない/○痛みはない 〕
□みぞおちの痞(つか)え  □みぞおちを押さえると痛む  □脹(は)る
□チャブチャブ  □むかむか・吐き気  □嘔吐  □げっぷ  □しゃっくり
□重苦しい  □もたれる  □胸やけ
首 ・ 肩 ・ 背 □首筋がこる  □肩こり  □肩関節痛  □背中がこる  □背部痛  □背中が冷える
胸  脇  部 □胸や脇の圧迫感  □胸苦しい  □胸痛(狭心症・心筋梗塞など)
腹  部 腹 痛
〔□腹部全体  □へそ周辺  □下腹部  □右横腹  □左横腹
□右上腹部(肝臓・胆のう部)  □左上腹部 〕
□すじばる  □腹鳴り  □脹る(ガスがたまる)  □冷える
手  足  腰 冷え 〔□手足の先端部  □腰  □ひざ 〕
□手足がほてる  □関節に水がたまる
だるい 〔□手  □足  □腰 〕
筋肉のひきつりやケイレン 〔□大腿部  □ふくらはぎ  □手足の指 〕
関節痛 〔□手指  □足の指  □腰  □ひじ  □ひざ 〕

痛みは、
〔○入浴などで温まると軽減/○冷やすと軽減/○温度は無関係/○痛みはない 〕
関節の腫(は)れ 〔□手指  □足の指  □ひじ  □ひざ 〕
しびれ感 〔□手  □足  □腰  □腕 〕







全 身 月経が近づくと、あるいは月経に入ると
(□食欲減退  □食欲増進  □頭痛  □便秘  □下痢  □他の症状が悪化
□乳房が脹る  □乳房が痛む  □全身がだるくなる  □気分がイライラする)
月 経 月経周期 〔□早い  □遅い  □安定  □不安定 〕
月経量 〔□多い  □少ない  □月経困難  □無月経 〕
 月経痛 〔○激しい痛み/○軽い痛み/○痛みはない 〕
□月経時に血の塊が混じる
おりもの
その他
おりものの量 〔○多い/○少ない/○ない 〕
おりものの色 〔○薄い/○白色/○透明/○黄色/○おりものは無い 〕
□おりものに悪臭がある  □陰部がかゆい  □陰部がただれて痛い
□流産しやすい  □不妊
通 信 欄
・症状が現れてからどのくらい経過していますか?:約  年  ヶ月
・嗜好品(茶、酒類、たばこ、コーヒー、清涼飲料水などの量):
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・その他:
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