| このページを印刷し，必要事項をご記入ください。（A4サイズの印刷用紙が約３枚必要です） ●ＦＡＸをご利用の場合 ０８６９−３４−６０１７ までご送信ください。 ●封書をご利用の場合 〒701-4302 岡山県瀬戸内市牛窓町牛窓4808-3 (有)栄町ヤマト薬局 までご送付ください。 ※ 該当する症状が項目覧にない場合は，一番下の「通信欄」にご記入下さい。 |
| ふりがな | |||
| お名前 | |||
| 生年月日 | |||
| 性 別 | □男性 □女性 | ||
| 郵便番号 | 〒 | ||
| 都道府県 | |||
| ご住所 | |||
| 電話番号 | |||
| FAX番号 | |||
| 電子メール | |||
| 記 入 例 |
□ ■ □ | 該当する項目の四角を塗りつぶしてください |
| ○／●／○ | 該当する項目の丸を１つ選択して塗りつぶしてください |
| 主 訴 | 今一番治したい症状をお書き下さい。 |
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| 病 名 | 病院で、医師から告げられた病名がありましたらお書き下さい。 |
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| 体 格 | 身長 ｃｍ ・ 体重 ｋｇ | ||
| 体 質 | □冷え症 □寒がり □暑がり □のぼせ症 □冷え・のぼせ交互 □アレルギー体質 |
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| 汗 | ○かきやすい／○普通／○かきにくい □汗が黄色い | ||
| 精 神 | □神経質 精神不安 〔□イライラ □驚きやすい □ゆううつ感 □不安感 〕 | ||
| 睡 眠 | □不眠 〔□入眠困難 □眠りが浅い □夢を多く見る 〕 □寝汗をかく | ||
| 全身症状 | むくみ 〔□顔 □まぶた □手 □足 □全身 〕 □疲れやすい □倦怠感（だるい） □元気がない □悪寒（ザワザワと寒気がする） |
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| 血 圧 | ○高い／○普通／○低い／○不安定／○不明 最高血圧 最低血圧 |
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| 皮 膚 | 状 態 | ○乾燥／○潤いがある／○どちらとも言えない | |
| 症 状 | □かゆい □発疹 □発赤 □炎症 □化膿 □出血 □フケ症 分泌物がある場合の色 〔□透明 □黄色帯びている □黄緑帯びている □濁っている 〕 |
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| 頭 | □痛い □重い めまい 〔□回転性 □ふわふわ感 □立ちくらみ □ふらつく 〕 | ||
| 顔 | 顔の色・ツヤ | 顔の色 〔○赤黒い／○赤い／○白い／○青白い／○黄色い／○黄黒い／○特徴なし
〕 顔のツヤ 〔○ある／○ない／○普通 〕 □あぶら性 |
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| 症 状 | □にきび・吹き出物 □面ちょう | ||
| 目（眼） | □充血 □痛い □かゆい □目ヤニが多い □涙が多い □乾燥感 □かすむ □黄色い □まぶたが重い □眼精疲労 □視力減退 □辺縁が黒い（クマ） □白内障 □緑内障 |
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| 耳 | □耳鳴り □難聴 □耳だれ □炎症（中耳炎など） | ||
| 鼻 | 全 般 | □鼻血 □臭いがわからない □鼻汁がのどに落ちる □鼻づまり □鼻の中が乾く | |
| 鼻 水 | 量 〔○多い／○少ない／○ない 〕 色 〔○透明／○白色／○黄色帯びている／○鼻水はない 〕 □ちくのう症 |
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| 口 | □口の中が苦く感じる □口が乾いて飲みたい □口が乾くが飲みたくない □唾液が多い □口の中が粘る □口内炎 □口臭 |
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| の ど | □つかえ感 □異物感 □痛い □扁桃腺炎 □声がかれる □鼻鼾（いびき） | ||
| 舌 | 舌苔（舌表面の白いこけ）の多少 〔○厚い／○薄い／○ほとんど見られない 〕 □舌先が痛む □舌がもつれる |
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| 循 環 器 | □胸部のどうき □腹部のどうき □下腹部のどうき | ||
| 呼吸器 | 全 般 | □せき □呼吸困難 □ヒューヒュー □ゼーゼー □息切れ □くしゃみ | |
| 痰（たん） | 痰の量 〔○多い／○少ない／○ない 〕 痰の性質 〔○粘稠で切れにくい／○粘稠だが切れやすい／○稀薄（うすい）／○痰はない 〕 痰の色 〔□透明 □白色 □黄色帯びている □血が混じる 〕 |
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| 大 便 | 排便状況 | 便通 〔○（１日に１回）／○（１日に２〜３回）／○（１日に数回）／○（２〜３日に１回）／ ○（４〜５日に１回）／○（１週間以上ない） 〕 □便秘 □出難い □便秘で下剤を服用している □血便（黒い便） |
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| 硬 さ | ○硬い／○兎糞状（コロコロ便）／○普通便／○出がけ硬く後軟便／ ○軟便／○下痢／○下痢便秘交互 |
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| ぢ 疾 | □切れ痔（さけ痔） □痔核（イボ痔） □脱肛（出痔） □かゆ痔（肛門周囲炎） □痛痔 □痔出血 |
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| 小 便（尿） | 日中 回・就寝後 回 尿量 〔○多い／○少ない／○普通 〕 排尿頻度 〔○近い／○遠い／○普通 〕 尿の色 〔○濃い／○薄い／○どちらとも言えない 〕 □血尿 □出にくい □残尿感 □排尿痛 □排尿時に熱感がある |
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| 胃 | 食欲 〔○旺盛／○普通／○不振 〕 痛む 〔○空腹時／○食後／○食事に関係ない／○痛みはない 〕 □みぞおちの痞（つか）え □みぞおちを押さえると痛む □脹（は）る □チャブチャブ □むかむか・吐き気 □嘔吐 □げっぷ □しゃっくり □重苦しい □もたれる □胸やけ |
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| 首 ・ 肩 ・ 背 | □首筋がこる □肩こり □肩関節痛 □背中がこる □背部痛 □背中が冷える | ||
| 胸 脇 部 | □胸や脇の圧迫感 □胸苦しい □胸痛（狭心症・心筋梗塞など） | ||
| 腹 部 | 腹 痛 〔□腹部全体 □へそ周辺 □下腹部 □右横腹 □左横腹 □右上腹部（肝臓・胆のう部） □左上腹部 〕 □すじばる □腹鳴り □脹る（ガスがたまる） □冷える |
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| 手 足 腰 | 冷え 〔□手足の先端部 □腰 □ひざ 〕 □手足がほてる □関節に水がたまる だるい 〔□手 □足 □腰 〕 筋肉のひきつりやケイレン 〔□大腿部 □ふくらはぎ □手足の指 〕 関節痛 〔□手指 □足の指 □腰 □ひじ □ひざ 〕 痛みは、 〔○入浴などで温まると軽減／○冷やすと軽減／○温度は無関係／○痛みはない 〕 関節の腫（は）れ 〔□手指 □足の指 □ひじ □ひざ 〕 しびれ感 〔□手 □足 □腰 □腕 〕 |
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| 婦 人 科 |
月 経 異 常 |
全 身 | 月経が近づくと、あるいは月経に入ると （□食欲減退 □食欲増進 □頭痛 □便秘 □下痢 □他の症状が悪化 □乳房が脹る □乳房が痛む □全身がだるくなる □気分がイライラする） |
| 月 経 | 月経周期 〔□早い □遅い □安定 □不安定 〕 月経量 〔□多い □少ない □月経困難 □無月経 〕 月経痛 〔○激しい痛み／○軽い痛み／○痛みはない 〕 □月経時に血の塊が混じる |
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| おりもの その他 |
おりものの量 〔○多い／○少ない／○ない 〕 おりものの色 〔○薄い／○白色／○透明／○黄色／○おりものは無い 〕 □おりものに悪臭がある □陰部がかゆい □陰部がただれて痛い □流産しやすい □不妊 |
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